Какую медицинскую помощь по полису ОМС оказывают страховые представители в медицинских организациях?

ПАМЯТКА
для работающих членов профсоюзов о деятельности страховых представителей в медицинских организациях при оказании медицинской помощи по полису ОМС

В Российской Федерации функционирует трехуровневая система страховых представителей для всестороннего обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе ОМС (см. «Памятку для работающих членов профсоюзов об оказании медицинской помощи по полису ОМС»).

СП1 уровня – специалист контакт-центра, предоставляет по устным обращениям застрахованных информацию справочно-консультационного характера, оказывает оперативную практическую помощь по защите прав застрахованных.

СП 2 уровня – квалифицированный сотрудник, организует работу застрахованными лицами по информированию и сопровождению при оказании медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, защищает права и законные интересы застрахованных.

СП 3 уровня – высококвалифицированный врач-эксперт, информирует застрахованных о необходимости своевременного обращения в медицинские организации с целью формирования приверженности к лечению и предотвращения ухудшения состояния здоровья, контролирует качество и своевременность диспансерного наблюдения и плановых госпитализаций пациентов с хроническими заболеваниями, защищает права застрахованных.

Служба страховых представителей 2 уровня может осуществлять свою деятельность в страховой компании и непосредственно в медицинской организации в соответствии с утвержденным графиком работы и выполняет следующие функции:

- отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи;
- принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
- организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
- выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
- предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи.

Страховой представитель в медицинской организации в процессе работы взаимодействует с застрахованными гражданами, администрацией и уполномоченными сотрудниками данной медицинской организации и иных медицинских организаций, страховыми представителями первого, второго и третьего уровней СМО и уполномоченным сотрудником ТФОМС.

Важно! Страховой представитель отвечает на вопросы застрахованных граждан с полисом любой СМО, независимо от страховой принадлежности. При этом:

- по обращениям граждан, застрахованных в СМО, сотрудником которой он является, страховой представитель организует рассмотрение обращений;
- гражданам, застрахованным в других СМО, страховой представитель оказывает содействие в маршрутизации для регистрации обращений в СМО, застрахованным лицом которой является гражданин;
- в случаях поступления обращений от лиц, застрахованных в других субъектах Российской Федерации, страховой представитель переадресовывает обращение в филиал СМО, в которой застрахован гражданин, расположенный на территории субъекта Российской Федерации, а при отсутствии филиала СМО – в ТФОМС.

Страховая медицинская организация (СМО) обеспечивает страхового представителя в медицинской организации вне зависимости от формы организации работы (пост или визит) средствами телекоммуникационной связи, позволяющими гражданам оперативно связаться со страховыми представителями первого уровня, получить консультацию, передать обращение или жалобу.

Для определения времени работы страхового представителя в медицинской организации учитываются следующие параметры:

- тип медицинской организации;
- группа, к которой относится медицинская организация в зависимости от посещаемости застрахованными лицами в смену или коечного фонда;
- участие медицинской организации в проекте «Бережливая поликлиника» или в тиражировании проекта «Бережливая поликлиника»;
- время наибольшей нагрузки (посещений застрахованными лицами медицинской организации;
- доля застрахованных лиц СМО, прикрепленных к медицинской организации, в общем числе прикрепленных к медицинской организации лиц;
- доля застрахованных лиц на территории административно-территориальной единицы субъекта РФ;
- количество обоснованных жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС на деятельность медицинской организации и на качество оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации.

График работы страховых представителей в медицинской организации ежеквартально согласовывается страховыми медицинскими организациями с медицинской организацией и направляется в уведомительном порядке в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Для организации работы страховых представителей в поликлиниках, участвующих в реализации проекта «Бережливая поликлиника» СМО организуют пост с установлением соответствующего графика работы страховых представителей различных СМО.

Страховой представитель еженедельно обязан проводить опрос граждан в целях оценки удовлетворенности прикрепленного населения работой медицинской организации и качеством оказанной медицинской помощи.

Важно! С 1 декабря 2022 года СМО перестали выдавать гражданам бумажные/пластиковые полисы ОМС, вместо них теперь формируются уникальные номера-записи в ГИС ОМС.

Если вы застрахованы в системе ОМС и у вас есть бумажный/ пластиковый полис, то в Единый регистр застрахованных лиц (ЕРЗ) уже сформирован Ваш цифровой полис.

Полученные ранее бумажные/пластиковые полисы ОМС выдаваться больше не будут, но продолжат действовать и замены не требуют.

Все новорожденные с 1 декабря 2022 года автоматически вносятся в ЕРЗ на основании свидетельства о рождении, выданного органами ЗАГС.

При обращении за медицинской помощью вы можете предъявить по своему выбору: полис ОМС, выписку из ЕРЗ, или документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина России, для детей до 14 лет – свидетельство о рождении).

Каналы связи со страховыми представителями:

- по номеру телефона, указанному на полисе ОМС;
- в определенные часы в медицинских организациях, указанные на сайте СМО;
- по стационарному телефону, установленному в медицинской организации для прямой оперативной связи со страховым представителем;
- непосредственно в офисе Вашей страховой компании.
В случае возникновения разногласий по вопросам работы страховых представителей – обращаться в ТФОМС, который обязан принять все меры к их разрешению.

При нарушении Ваших прав застрахованного лица и пациента Вы можете обращаться с жалобой:

- к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС (на полисе имеются данные контактного телефона и адрес местонахождения Вашей страховой медицинской организации);
- к руководству медицинской организации, в которой Вам оказывается медицинская помощь;
- в территориальное управление Росздравнадзора.

За помощью в отстаивании Ваших прав пациента ОБРАЩАЙТЕСЬ в профсоюзный комитет Вашей первичной организации!